Back to programs · Volver a programas Insurance Denial Questionnaire · Cuestionario de Denegación de Seguro

Pedestrian insurance denial questionnaire

If your health insurance denied medical expenses after a pedestrian accident, this form gathers the facts we need to help you understand your options. There is no cost or obligation.

Si su seguro médico negó gastos médicos tras un accidente peatonal, este formulario reúne los hechos que necesitamos para ayudarle a entender sus opciones. Sin costo ni compromiso.

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Your contact informationSu información de contacto

Full name Nombre completo Phone number Número de teléfono Email (optional — for your confirmation)Correo electrónico (opcional — para su confirmación) City and stateCiudad y estado Preferred languageIdioma preferido Date of birthFecha de nacimiento Home addressDirección del hogar

About the accidentSobre el accidente

Date of accident Fecha del accidente Time of accidentHora del accidente

City and countyCiudad y condado Exact location (address, intersection, or landmark)Ubicación exacta

Driver name (if known)Nombre del conductor Police agency / report numberAgencia policial / número de reporte

Brief description of how the accident happenedBreve descripción de cómo ocurrió el accidente

Driver status (check all that apply)Estado del conductor Uninsured Unlicensed Unknown / hit-and-run Other

Injuries and medical careLesiones y atención médica

Describe all injuries diagnosed after the accidentDescriba todas las lesiones diagnosticadas Hospitals, dates of admission/discharge, surgeries, and current treatmentHospitales, fechas, cirugías y tratamiento actual Name of any doctor who stated the injuries were caused by the accidentNombre del médico que confirmó la causa List all hospitals, doctors, therapists, imaging centers, rehab facilities, and pharmaciesListe todos los proveedores médicos

Total amount billed to date ($)Total facturado hasta la fecha Total amount denied by insurance ($)Total negado por el seguro

Any bills sent to collections?¿Facturas enviadas a cobranza? Have itemized bills and records?¿Tiene facturas y registros itemizados?

Health insuranceSeguro de salud

Insurance company Compañía de seguros Type of planTipo de plan

Policy numberNúmero de póliza Group numberNúmero de grupo

Name of policyholderNombre del asegurado Coverage active on accident date?¿Cobertura activa?

Available documentsDocumentos disponibles Insurance card Policy Certificate of coverage Summary plan description

Claim submission and denialPresentación del reclamo y denegación

Who submitted the claim?¿Quién presentó el reclamo? Date first claim submittedFecha de primer reclamo

How was the claim submitted?¿Cómo se presentó? Additional records requested by insurer?¿Solicitaron registros adicionales?

What supporting records were submitted, and what additional records were requested?Registros presentados y adicionales solicitados

Date of denial letterFecha de la carta de denegación Date you received the denialFecha de recepción

All or part of claim denied?¿Denegación total o parcial? Deadline to appealFecha límite para apelar

Exact reason given for the denialRazón exacta de la denegación Policy provision, exclusion, or limitation cited in the denialCláusula citada en la denegación

Reasons checked by the insurerRazones marcadas por la aseguradora Not medically necessary Preexisting condition Not a covered service Out of network Late filing Other

Communications, appeal, and impactComunicaciones, apelación e impacto

List calls, letters, emails, portal messages, and what the insurer saidComunicaciones con la aseguradora Describe any appeal filed and the insurer's responseApelación presentada y respuesta Preexisting condition, prior treatment, or doctor's explanation linking injuries to the accidentCondición preexistente o explicación médica Describe collections, lost income, credit impact, or treatment delays caused by the denialImpacto financiero de la denegación

Free legal consultation consentConsentimiento para consulta legal gratuita

Free Legal Consultation ConsentConsentimiento para consulta legal gratuita

I consent to receive a free legal consultation so I can understand my rights and options after this accident and insurance denial. I understand this consultation is free and that I am not obligated to take any further action. All information I have shared on this form is true and complete to the best of my knowledge.Doy mi consentimiento para recibir una consulta legal gratuita y así comprender mis derechos y opciones después de este accidente y la denegación del seguro. Entiendo que esta consulta es gratuita y que no estoy obligado a tomar ninguna acción adicional. Toda la información que he compartido en este formulario es verdadera y completa a mi leal saber y entender.

General consentConsentimiento general

Consent FormFormulario de consentimiento

By submitting this request, I confirm that: Al enviar esta solicitud, confirmo que:

I am asking Accident Victim Assistance (AVA) for help on my own and was not solicited or pressured to do so.Solicito ayuda a Accident Victim Assistance (AVA) por mi propia voluntad y no fui solicitado ni presionado para hacerlo.
I authorize AVA to contact me by phone, text, or email about my request and to help arrange any assistance or free legal consultation I may need.Autorizo a AVA a comunicarse conmigo por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico sobre mi solicitud y a ayudarme a coordinar cualquier asistencia o consulta legal gratuita que pueda necesitar.
I understand AVA's assistance is voluntary, charitable, and not guaranteed.Entiendo que la asistencia de AVA es voluntaria, benéfica y no garantizada.
The information I have provided is true to the best of my knowledge.La información que proporcioné es verdadera a mi leal saber y entender.

For urgent situations, calling or texting (888) 996-8814 is usually the fastest way to connect. Please do not send sensitive medical, financial, or insurance documents through this form unless AVA specifically asks for them. Para situaciones urgentes, llamar o enviar un mensaje de texto al (888) 996-8814 suele ser la forma más rápida de comunicarse.

How this works · Cómo funciona

Free legal consultation

AVA assists families and survivors in receiving a free legal consultation — helping them understand their rights, options, and next steps. There is no cost and no obligation.

AVA ayuda a las familias y sobrevivientes a recibir una consulta legal gratuita — para que entiendan sus derechos, opciones y próximos pasos. Sin costo y sin compromiso.

Please note · Tenga en cuenta

AVA is not a law firm and does not provide legal representation. AVA assists families in connecting with independent, experienced attorneys who provide the free consultation.

AVA no es un bufete de abogados y no brinda representación legal. AVA ayuda a las familias a conectarse con abogados independientes y experimentados que ofrecen la consulta gratuita.

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Consent FormFormulario de consentimiento

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